克利夫蘭的疼痛醫(yī)學(xué)

　　2016年1月，我滿懷對(duì)全美排名第四的克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的敬仰，漂洋過(guò)海抵達(dá)冰天雪地的俄亥俄州，開(kāi)始了為期兩個(gè)月的訪問(wèn)學(xué)習(xí)。

　　龐大的克利夫蘭醫(yī)學(xué)王國(guó)

　　初見(jiàn)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心，我就為她龐大的建筑規(guī)模折服。整個(gè)本部(特指Cleveland Clinic Main Hospital Campus，以下簡(jiǎn)稱Main Campus)占地約68萬(wàn)平方米，其中林立44棟建筑物，仿佛一個(gè)紛繁的醫(yī)學(xué)王國(guó)。

　　克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心成立于1921年，目前已發(fā)展成為世界大的私立醫(yī)學(xué)中心之一，下設(shè)機(jī)構(gòu)包括俄亥俄州東北部的十所地區(qū)醫(yī)院，佛羅里達(dá)州的醫(yī)療中心、加拿大多倫多的醫(yī)療中心、拉斯維加斯的專業(yè)醫(yī)療中心和阿布扎比酋長(zhǎng)國(guó)的醫(yī)院。

　　克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心連續(xù)多年排名全美第四，有14個(gè)?？迫琅琶笆渲行呐K病和心臟外科學(xué)連續(xù)21年全美第一，并被認(rèn)為是世界第一。2014年，克利夫蘭醫(yī)療系統(tǒng)本部門(mén)診量達(dá)550萬(wàn)人次，入院患者53722人次，手術(shù)量89974人次。本部擁有1400張床位，其中1/3為重癥監(jiān)護(hù)病床，還有手術(shù)間100個(gè)。

　　克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心2014年培養(yǎng)住院醫(yī)師和專科醫(yī)師1757人，住院醫(yī)培訓(xùn)項(xiàng)目達(dá)70項(xiàng)。醫(yī)學(xué)中心所屬科學(xué)研究所占地6.5萬(wàn)平方米，擁有275位科學(xué)家及1725位科研人員，在心血管、腫瘤學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、免疫學(xué)骨骼肌肉、代謝、感染及眼科學(xué)方面成績(jī)突出，科研基金累計(jì)1.68億美元。

　　如果說(shuō)昔日克利夫蘭這座美國(guó)東部城市的繁華源于她的工業(yè)，那么今日支撐這座城市名揚(yáng)海外的非醫(yī)學(xué)中心莫屬了。

　　享譽(yù)盛名的疼痛中心

　　同所有參加“百人計(jì)劃”的學(xué)員一樣，我是帶著任務(wù)來(lái)的。協(xié)和麻醉科正在籌建“疼痛中心”，開(kāi)展慢性疼痛的微創(chuàng)、介入治療，因此向先進(jìn)的疼痛醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)慢性疼痛治療的理念和技術(shù)十分必要。

　　克利夫蘭云集了急慢性疼痛治療專家。疼痛中心歷史悠久，擁有自己獨(dú)立的門(mén)診及現(xiàn)代化手術(shù)室：年診治病人超過(guò)15000例，平均每日60至70例;年手術(shù)量超過(guò)4000臺(tái)，平均每日15至20臺(tái);在各種復(fù)雜難治型神經(jīng)病理性疼痛、頑固性癌痛方面經(jīng)驗(yàn)豐富;其脊髓刺激和鞘內(nèi)微量泵藥物輸注技術(shù)全球領(lǐng)先。

　　診區(qū)規(guī)劃科學(xué)、硬件配置齊全

　　克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心本部的疼痛中心坐落在門(mén)診大樓二層,與手術(shù)樓的麻醉科相對(duì)獨(dú)立。診區(qū)入口處是病人服務(wù)臺(tái)，由專門(mén)的前臺(tái)秘書(shū)負(fù)責(zé)接待。服務(wù)臺(tái)墻壁上張貼著當(dāng)天出門(mén)診的醫(yī)生姓名及照片，患者可以對(duì)自己的醫(yī)生有所了解。服務(wù)臺(tái)旁是等候區(qū)，寬大的沙發(fā)、飲水機(jī)、報(bào)紙和電視供患者休息使用。等候區(qū)還提供關(guān)于疼痛治療的宣傳手冊(cè)方便患者閱讀?；颊弑煌ㄖ梢赃M(jìn)入診區(qū)后，有專門(mén)的護(hù)士陪同進(jìn)入安裝有門(mén)禁的診療區(qū)。

　　診療區(qū)分為兩部分，非手術(shù)區(qū)在靠近大門(mén)處，手術(shù)區(qū)在更靠里。非手術(shù)區(qū)由21間獨(dú)立的檢查室(Exam Room)構(gòu)成。手術(shù)區(qū)有6間手術(shù)間，其中較小的5間被他們稱作操作間(Procedure Room)，較大的1間是配有麻醉機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間(Surgery Room)。每個(gè)操作間都配有C型臂、手術(shù)床、手術(shù)燈、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、墻壁氧氣裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、小型電子藥車、簡(jiǎn)單洗手池、溫箱、護(hù)士工作站和墻壁低值耗材柜。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間配置更高級(jí)，除上述設(shè)備外還有麻醉機(jī)、大型電子麻醉藥車、放麻醉藥的迷你冰箱、麻醉耗材車、普通喉鏡、視頻喉鏡、一次性纖支鏡、各種喉罩、氣管插管、搶救車、電燒電凝機(jī)、溫毯、輸液泵和更多的耗材柜。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間外有刷手池。手術(shù)區(qū)還設(shè)有恢復(fù)室，有6至7張床位，帶監(jiān)護(hù)儀、藥車、護(hù)士站等，和協(xié)和的恢復(fù)室很像。此外還有1間設(shè)備間，放置有兩臺(tái)超聲儀、兩臺(tái)射頻消融儀(Bailys, Cosman各一臺(tái))、低值耗材柜和高值耗材柜。

　　克利夫蘭疼痛中心不具備自己的病房，患者通常是門(mén)診病人，手術(shù)當(dāng)天離開(kāi)醫(yī)院。需要住院治療的患者，通常住在腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科等。

　　人員安排合理、敬業(yè)精神盛行

　　克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心疼痛中心有醫(yī)生37位，其中醫(yī)師(Physician)27位，醫(yī)師助理(Physician Assistant)10位。醫(yī)生們的收入和他們的工作量，特別完成操作的難度相關(guān)。

　　與疼痛中心程建國(guó)教授合影

　　本部常駐約10位醫(yī)師和5位醫(yī)師助理，其他醫(yī)生分布在克利夫蘭北部的18個(gè)衛(wèi)星疼痛診所。醫(yī)師助理是醫(yī)師的助手，主要在門(mén)診協(xié)助醫(yī)師管理疼痛患者的出診、復(fù)診及隨訪，并在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方。本部的疼痛中心每年還會(huì)接收10位?？婆嘤?xùn)醫(yī)生(Fellow)，F(xiàn)ellow均已經(jīng)完成4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，將在這里完成1年或2年的專業(yè)疼痛診療培訓(xùn)，隨后他們將在其他醫(yī)院成為具備獨(dú)立完成疼痛治療工作資質(zhì)的員工。本部的疼痛中心還有30余位護(hù)士完成日常護(hù)理工作。

　　這里醫(yī)生的敬業(yè)精神令我感動(dòng)。疼痛科大部分手術(shù)都是在射線下完成的，每個(gè)操作都要踩線數(shù)十次，放射次數(shù)頻繁。雖然身著鉛衣、護(hù)脖套和護(hù)目鏡，但是一天下來(lái)醫(yī)生、護(hù)士和C型臂技師還是會(huì)接受到很多輻射，然而我從未聽(tīng)到任何抱怨。為了達(dá)到佳手術(shù)位置，他們寧可不斷踩線定位也絕不含糊。鉛衣厚重，常常是一臺(tái)手術(shù)下來(lái)一身汗?jié)?。中午大家也都繼續(xù)工作，吃飯時(shí)間大約10至15分鐘，沒(méi)有任何休息，有些醫(yī)生為了使病人盡快得到醫(yī)治甚至免去午餐。每位醫(yī)護(hù)人員在工作中都按照流程認(rèn)真執(zhí)行，比如術(shù)前患者核對(duì)，通常是護(hù)士主導(dǎo)，每位醫(yī)生都會(huì)站到患者身旁仔細(xì)核對(duì)每個(gè)內(nèi)容。

　　疼痛治療項(xiàng)目全面

　　藥物治療方面，克利夫蘭疼痛中心與協(xié)和用藥差別不大。適合使用藥物治療的常見(jiàn)疼痛有：腰痛、背痛、頭痛、頸部疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)痛、纖維肌痛癥(fibromyalgia)和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。

　　手術(shù)治療方面，醫(yī)生中有14人具備手術(shù)資質(zhì)，也就是說(shuō)可以做進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間的手術(shù)，這些手術(shù)通常創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)無(wú)菌的要求也更加嚴(yán)格。主要的術(shù)式有：脊髓刺激器(Spinal cord stimulatior SCS)植入手術(shù)，刺激器位置調(diào)整、拆除手術(shù)，鞘內(nèi)微量泵植入手術(shù)和椎體后凸成形術(shù)(Kyphoplasty)。有些操作則被命名為Procedure，通常為微創(chuàng)、時(shí)間比較短的疼痛治療操作，包括神經(jīng)阻滯、射頻消融術(shù)、椎管內(nèi)治療、針灸、關(guān)節(jié)囊注射、冷凍消融和TENS等。

　　培養(yǎng)未來(lái)疼痛治療領(lǐng)域領(lǐng)軍人物的Fellowship項(xiàng)目

　　疼痛治療項(xiàng)目：硬膜外注射

　　克利夫蘭疼痛中心的?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目(Fellowship Program)是全美大的。項(xiàng)目的目標(biāo)是培養(yǎng)未來(lái)疼痛治療領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。所有員工都非常重視Fellow教學(xué)，可以說(shuō)培養(yǎng)合格的Fellow是克利夫蘭疼痛中心的核心教學(xué)任務(wù)，全體員工均加入教學(xué)并給與大力支持。Fellowship分為一年期和兩年期兩種，兩年期的Fellow完成培訓(xùn)后將在疼痛治療臨床和科研兩方面都取得建樹(shù)，并且得到克利夫蘭麻醉科的科研支持，所以機(jī)會(huì)非常難得。

　　雖然患者8點(diǎn)后才陸續(xù)到達(dá)，但是Fellow幾乎每天7點(diǎn)前就上班了，因?yàn)閹缀趺刻煸缟隙加?個(gè)小時(shí)的學(xué)習(xí)講課。所有的講座都是由克利夫蘭疼痛中心的大牌教授講授，比如83歲高齡的疼痛中心老主任Michael Stanton教授，內(nèi)容都是新、權(quán)威的，講課中充分答疑、隨講隨停，非常精彩。

　　我在學(xué)習(xí)期間看到，全體醫(yī)師團(tuán)隊(duì)毫無(wú)保留地將各項(xiàng)臨床技能手把手地傳授給Fellow。主刀醫(yī)生會(huì)用鼓勵(lì)的眼神幫助Fellow成功定位;Fellow失敗時(shí)，高年資醫(yī)生會(huì)給與更多的安慰，并創(chuàng)造機(jī)會(huì)，讓他們?cè)俅螄L試。而Fellow對(duì)老師們的尊重也是發(fā)自內(nèi)心的。他們非常勤奮，常常搶在老師之前把自己能做的做到好，手術(shù)中沉穩(wěn)自信，主刀離開(kāi)后他們還會(huì)細(xì)致地完成結(jié)束工作，將患者護(hù)送至恢復(fù)室，并仔細(xì)觀察病情變化，詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程。常常是幾位Fellow圍在一位醫(yī)師身邊，熱烈討論某個(gè)病例的處理或某項(xiàng)操作的技巧，相互的溝通正體現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)的含義。

　　臨床研究與基礎(chǔ)研究齊頭并進(jìn)

　　疼痛中心的科研主要包括兩類，臨床研究與基礎(chǔ)研究。臨床研究由醫(yī)生牽頭，由專門(mén)的研究秘書(shū)負(fù)責(zé)具體工作?？死蛱m擁有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，患者全部信息都可以完整導(dǎo)出，并通過(guò)特殊軟件根據(jù)關(guān)鍵詞查詢和統(tǒng)計(jì)。復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)工作則可以交給克利夫蘭統(tǒng)計(jì)中心協(xié)助完成?；A(chǔ)研究主要由兩位華人醫(yī)生支撐，分別是程建國(guó)教授和許繼軍醫(yī)生。他們每周完成臨床工作之余，還會(huì)空出1至3天在實(shí)驗(yàn)室做基礎(chǔ)科研?？蒲薪?jīng)費(fèi)主要來(lái)自美國(guó)各類科研基金，科室為鼓勵(lì)基礎(chǔ)研究也會(huì)從科室經(jīng)費(fèi)中抽出部分資金資助實(shí)驗(yàn)室。

　　克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心是醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)軍者，對(duì)比協(xié)和醫(yī)院，兩個(gè)單位有諸多相似之處。協(xié)和有自己獨(dú)特的魅力，但是在很多領(lǐng)域克利夫蘭的經(jīng)驗(yàn)值得我們深入學(xué)習(xí)。兩月的參觀學(xué)習(xí)使我受益匪淺，我愿將自己的所學(xué)所悟分享給同事們，大家共同進(jìn)步!